Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam
Voorletters
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode (prive) *
Nummer (prive) *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Extra persoonsgegevens
Titel
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik de NVvO om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand IBAN af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie.
Handtekening lid*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Beroep
Medisch specialist (in opleiding)
of
Werkzaam als (bijvoorbeeld fysiotherapeut, verpleegkundige)
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring met de NVvO-privacyverklaring verplicht.
Klik hier voor de Privacy verklaring
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking